Teamarbeit - vom Cockpit in den OP

Der Co-Pilot verlässt sich darauf, dass der Kapitän weiß, was er tut. Schließlich hat er Erfahrung, verdammt viel Erfahrung. Deshalb schweigt er, obwohl er bemerkt, dass etwas im Cockpit aus dem Ruder läuft. Fatal für alle: Im schlimmsten Fall, nämlich einem Absturz, bezahlen Pilot, Co-Pilot, Crew und Passagiere dieses blinde Vertrauen mit dem Leben.

Die Luftfahrt hat aus Unglücken gelernt. Die Flugzeugkatastrophe von Teneriffa am 27. März 1977 war so eines. Der Kapitän einer niederländischen Boeing 747 starte, obwohl ihm der Tower keine explizite Freigabe erteilt hatte. Sein Erster Offizier wollte einem der erfahrensten Piloten der KLM mit 11 700 Flugstunden nicht widersprechen. Die startende Maschine stieß mit einer 747 der PanAm zusammen - 583 Menschen starben.

Dr. Michael St.Pierre ist Arzt, doch der Oberarzt der Anästhesie am Uniklinikum Erlangen kennt diese Geschichte nur zu gut. Schließlich hat sein Fach als erstes in der Medizin ein System übernommen, das die Luftfahrt nach der Analyse von Unglücken eingeführt hat: Crew-Resource-Management (CRM). Darüber sprach er bei einem Symposium für Notfallmedizin der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Amberg in Theuern (Kreis Amberg-Sulzbach).

Warum hat ausgerechnet die Anästhesie das Crew-Resource-Management als erste übernommen?

Die Anästhesie hat gemerkt, dass sie - ähnlich wie in der Luftfahrt - für Fehler relativ schnell bestraft wird. Unser Handeln ist sehr zeitkritisch, Medikamente, die wir geben, wirken sehr schnell und Fehler machen sich rasch bemerkbar. Man kann nicht lange nachdenken, die Zeit läuft davon. Es ist nicht wie beim Schach, wo ich mir in aller Ruhe meinen nächsten Zug überlegen kann. Während ich noch über eine Lösung nachdenke, verändert sich bereits das Problem.

Verhält es sich in der Notfallmedizin ähnlich?

Natürlich, da kommen noch Unsicherheit, Undurchsichtigkeit einer Situation und wieder der Zeitdruck hinzu: Man ist gezwungen, mit dem Nachdenken aufzuhören, man muss rasch handeln und auswählen: Was behandle ich zuerst, weil das am wichtigsten ist, vielleicht sogar lebenswichtig für den Patienten, was kann ich auf später verschieben, wonach muss ich suchen, auch wenn es nicht offensichtlich ist, zum Beispiel innere Blutungen. Hinzu kommt noch, dass sich das eine, was ich mache, auf anderes auswirkt.

Zum Beispiel?

Als Anästhesist gebe ich dem Patienten ein Medikament, damit er schläft. Es kann sich auch negativ auf seine Herzmuskelkraft auswirken. Und jede Situation entwickelt auch immer eine Eigendynamik, ob man das will oder nicht. Man ist also gut beraten, in diesem Spiel immer einen Zug voraus zu sein.

Das bedeutet doch auch ein Umdenken - wie erreicht man das?

Mit Training. Man kann sich dadurch Fähigkeiten aneignen, eben genau all das zu bedenken. Und natürlich auch die Fähigkeit, wie man in einem Team damit umgeht.

Setzt das Erfahrung voraus?

Mit der Erfahrung ist das so eine Sache, sie kann in gewisser Weise auch eine Schwäche sein, weil man Gefahr läuft, etwas aus den Augen zu verlieren. Das merkt man auch in Alltagssituationen.

Welche Alltagssituation fällt Ihnen dazu spontan ein?

Wenn meine Söhne mir etwas sagen wollen und ich unterbreche sie mitten im Satz, weil ich zu wissen meine, was jetzt kommt. Dann fange ich mir regelmäßig einen Rüffel ein, weil ich sie nicht ausreden lasse. Sie sagen mir dann regelhaft: "Papa, lass uns ausreden, du weißt doch gar nicht, was wir dir sagen wollen." Und sie haben recht, die Tatsache, dass ich zu wissen glaube, was sie mir sagen wollen, basiert in diesem Moment nur auf einer Annahme, die wiederum auf Erfahrungen beruht, die ich früher in vergleichbaren Situationen gemacht habe. Aber diese Annahmen sind in mindestens 50 Prozent der Fälle falsch. Und je mehr ich mich auf eine Annahme verlasse, desto mehr richte ich mein Handeln danach aus - das kann böse ins Auge gehen, sowohl in der Luftfahrt als auch in der Medizin.

Wie lässt sich "Papa, lass uns bitte mal ausreden" in der Anästhesie umsetzen?

Wenn einer im Team sagt: "Stopp mal, willst du das jetzt wirklich so haben?" Wenn das geschieht, dann kann Crew-Resource-Management ein ganz wesentlicher Aspekt eines Sicherheitsnetzes sein.

In der Luftfahrt sind die meisten Unfälle auf menschliches Versagen zurückzuführen - ist das in der Medizin ähnlich?

Das sind die berühmten "human factors", die genau genommen nichts Krankhaftes sind, sondern die ganz normale Arbeitsweise unseres Gehirns beschreiben. Es ist eben immer das Umfeld, welches diese Arbeitsweise des Gehirns zur Gefahr werden lässt: Vergesse ich im Alltag, eine Rechnung zu bezahlen, ist das allenfalls ärgerlich und bringt mir eine Mahnung ein. Vergesse ich im Notfall, ein bestimmtes Medikament zu geben, kann dies die Gesundheit des Patienten gefährden.

Ist Erfahrung dabei von Vorteil?

Erfahrung hebt den Einfluss von "human factors" nicht auf, sie verändert ihn lediglich: Während Experten dadurch in Gefahr stehen, dass ihr Handeln von Erwartungen und Annahmen geleitet wird, ist es bei Anfängern oftmals die Problemlösung selbst. Aus ihrer Unsicherheit heraus wollen sie sich ganz sicher sein. Leider kann man in viele Handlungen nicht rückwärts reinschauen, also vom Ergebnis über die Lösung zum Problem - da würde man nämlich erkennen, dass der Weg der falsche war.

Erkennt derjenige, dass er einen Fehler macht?

Nicht zwangsläufig, denn sein Handeln macht für ihn ja durchaus Sinn und es ist stimmig. Aus der Fülle an Informationen, die er hatte, hat er vielleicht gar keinen Notfall abgeleitet. Auch da kann Crew Resource Management ansetzen. Wie es sein kann, dass der Notfall nicht erkannt wurde, welches Puzzleteil dafür fehlte.

Machen Team-Kollegen, auch rangniedrigere, den Betreffenden aufmerksam oder schweigen sie?

Im Idealfall fragen sie zum Beispiel nach einer Anordnung des Fach- oder Oberarztes, die ihnen in diesem Moment unsinnig erscheint, expliziert nach, ob er dies auch wirklich so haben möchte. Wenn es falsch wäre, dieses oder jenes jetzt so zu tun, sollte sich der Oberarzt auf jeden Fall für diesen Hinweis bedanken. Damit honoriert er auch, dass jemand den Mut aufgebracht hat, das anzusprechen.

Geschieht das wirklich oder verlässt man sich darauf, dass der Oberarzt weiß, was er tut?

Es gibt eine Simulatorstudie, bei der Oberärzte absichtlich Dinge falsch gemacht haben. Man wollte herausfinden, inwieweit Assistenzärzte und Pflegekräfte sicherheitsrelevante Bedenken äußerten. Das Ergebnis war, dass alle das Problem wahrgenommen haben. 72 Prozent sagten jedoch gar nichts, zehn Prozent machten vage Andeutungen, sieben Prozent sprachen es zwar an, hakten aber nicht nach. Lediglich elf Prozent sprachen das Problem deutlich an. Ich persönlich finde es erschütternd, welche Distanz da in einem Team doch noch besteht.

Was wäre ein Beispiel für ein gutes Crew-Resource-Management?

Ein Arzt will ein Medikament geben, bedenkt aber nicht, dass dies bei diesem Patienten kontraindiziert ist. Gutes CRM ist, wenn andere aus dem Team darauf hinweisen, dass es nicht gut für den Patient wäre, weil dieser beispielsweise allergisch auf dieses Narkosemittel ist.

Wie sähe schlechtes CRM aus?

Wenn niemand etwas sagt, aber alle sich denken: "Ich würde das dem Patienten nicht geben, weil er darauf allergisch reagiert. Aber der Oberarzt wird wissen, was er tut."

Erfordert CRM auch ein Umdenken in Bezug auf Hierarchien?

Sie müssen sich auflösen. Das heißt aber nicht, dass es keinen Teamleader mehr gibt. Im Gegenteil: CRM-Training stärkt seine Position. Alle Informationen laufen bei dem Teamleader zusammen und er trifft die Entscheidungen auf der Basis des Team-Inputs, er delegiert die Aufgaben und überwacht deren Ausführung. Der Unterschied ist eben: Es läuft alles viel strukturierter und jeder im Team ist sich seiner Verantwortung bewusst. Es geht um ein anderes Miteinander.

Warum ist es manchmal so schwer, dieses andere Miteinander umzusetzen?

Vielleicht haben viele in Führungsposition Angst, dass ihre Autorität untergraben wird, wenn sich jemand aus dem Team zu Wort meldet. Das sind diejenigen, die ihren Leuten sagen: "Du sollst nicht mitdenken, du sollst nur tun, was ich dir sage." Herrscht ein respektvolles Miteinander, profitiert jeder - jeder, der ein Team-Player ist. Und schließlich ist es so, dass diejenigen unter den Fach- und Oberärzten am meisten respektiert sind, die das praktizieren. Sie haben die höchste menschliche Akzeptanz.
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