Dirk Blümke, Leiter der Malteser Fachstelle Hospizarbeit, im Gespräch

Dirk Blümke, Leiter Hospiz bei den Maltesern: "Dabei finden die meisten Sterbefälle keineswegs unter stärksten Schmerzen statt."
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Weiden in der Oberpfalz
03.02.2015
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„Meine ersten Berührungspunkte mit dem Thema hatte ich während meines Zivildienstes“, sagt Dirk Blümke, seit 1996 Leiter der Malteser Fachstelle Hospizarbeit, Palliativmedizin und Trauerbegleitung. Der studierte Diplomtheologie ist seit 1990 ehrenamtlich in der Hospizbewegung tätig.

Zwei Erlebnisse hätten das Denken von Blümke, der beim Rettungsdienst mit dem Tod konfrontiert wurde, geprägt: „Eine 80-jährige Bäckersfrau war in ihrer Backstube umgekippt“, erinnert er sich, „zwei junge Notärzte haben sie reanimiert.“ Das habe Fragen aufgeworfen: „Wenn der Rettungsdienst nicht geholt worden wäre, hätte die Frau in ihrem gewohnten Umfeld in Würde sterben können.“ So sei sie in die Maschinerie der Notfallrettung gekommen – kein Vorwurf an die Notfallversorgung – und noch vergeblich an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen worden.

In anderer Weise habe später ein erfahrener Notarzt reagiert, der zu einem alten Mann gerufen worden sei: „Er sah, dass der Sterbeprozess offensichtlich weit fortgeschritten war. Hätten wir den Mann ins Krankenhau gebracht, wäre die ganze Diagnostik abgelaufen.“ Stattdessen habe der Arzt die Angehörigen ermutigt, das Sterben zu begleiten.

Auch seine eigene Lebensgeschichte habe rückblickend seine Einstellung zum Sterben geprägt. „Meine Großmutter hat, seitdem ich es bewusst wahrgenommen habe, von ihrem Tod gesprochen.“ Nach Krieg, Flucht aus Pommern mit drei Kindern und erlittenem Unrecht auf der Flucht, konnte sie das Trauma und die anschließende, schwere Unterleibs-Operation nach einer Krebsdiagnose seelisch nie ganz verarbeiten. „Sie ging immer davon aus, dass der Krebs noch in ihr ist. Für mich hat aber paradoxerweise dadurch der Tod an Schrecken verloren.

Wenn immer von Tod geredet wird, er aber nicht eintritt, verliert es an Dramatik – anders für meine Verwandten, die nicht vor Ort wohnten. Wenn jeder Geburtstag als der vermeintlich letzte gefeiert wird, entsteht ein ganz schöner Druck.“

Nach dem Studium boten die Malteser Blümke eine Projektstelle „Hospiz“ in der Diözese Freiburg an. Weil er sich dort bewährte, sollte er das Thema für den Malteser auf Bundesebene organisieren. Derzeit ist seine Organisation Träger von 140 Hospiz-Diensten an über 80 Standorten mit über 2800 ehrenamtlichen und 300 festangestellten Mitarbeitern. „Meine Aufgabe ist es, als insbesondere die ambulanten Hospizdienste und Trauerbegleitungsangebote sowie den Hospiz- und Palliativgedanken in unseren Altenhilfeeinrichtungen und Krankenhäusern strategisch wie inhaltlich weiterzuentwickeln– u.a. mit einem angemessenen Qualitätsmanagement.“ Gleichzeitig kommuniziere er die Haltung der Malteser in der politischen Debatte.

Die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml nannte bei einem Besuch im Johannes-Hospiz in Pentling den Umgang mit Sterbenden dort als humanen Gegenentwurf zur Sterbehilfe – lässt sich das so zuspitzen, Hospiz versus Sterbehilfe?

Blümke: Die Hospizbewegung ist ein Gegenentwurf zum Töten auf Verlangen und dessen Unterformen wie organisierte Sterbehilfe oder attestierter Suizid. Die klinische Art und Weise, wie das Sterben vor 30 Jahren in Institutionen vorgegangen ist, war für viele ein Grund, Alternativen zu suchen. Die moderne Hospizbewegung ausgehend von England war die Antwort auf Julius Hackethals „Deutsche Gesellschaft für Humanes Sterben“.

Humls Großmutter starb in der Bambergr Klinik, in der sie als Ärztin tätig war. Sie hatte in ihrer Patientenverfügung eine künstliche Ernährung ausgeschlossen. Der Zwiespalt zwischen dem hippokratischem Eid und Patientenwillen existiert schon jetzt?

Blümke: Ich glaube, da sind wir zum Glück durch die Gesetzgebung in der aktuellen Diskussion weiter. Die Hospiz-Idee schließt aus, dass das Leben künstlich verlängert oder verkürzt wird. Wir haben durch die aktuelle Gesetzgebung die Situation, dass der einmal geäußerte Wille eine bindende Kraft hat. Man muss dazu sagen, dass das vielen nicht bekannt ist und dass wir gewaltige Aufklärungsdefizite haben. Aus meiner Sicht ist es kein Widerspruch: Einen Menschen sterben zu lassen und ihn auf eine Hoffnung auszurichten, ist genauso Aufgabe eines Arztes, wenn der Patient das möchte. Das muss konkret aber auch bedeuten, dass man, wenn man die Nahrung verweigert, deshalb nicht qualvoll stirbt. Wenn man eine gute Mundpflege gewährleistet, den Rachen gut befeuchtet, dann braucht der Mensch im Sterbeprozess keine zusätzliche Nahrung oder Flüssigkeit. Der Körper nimmt sich das, was er braucht. Er nimmt Abschied.

2010 stärkte der BgH das Selbstbestimmugsrecht der Patienten – – worin sehen Sie die Vor- und Nachteile der Patientenverfügung?

Blümke: Es ist schwer, dass nur auf abstrakter Ebene zu klären. Ich bin ein großer Fan von Fallbesprechungen mit den Angehörigen, dem pflegenden Team und wenn möglich auch noch mit dem Patienten. Man sollte gemeinsam übnerlegen, was der geäußerte und mutmaßliche Wille ist. Die Patientenverfügung ist hilfreich, gesetzlich bindend, ersetzt aber nicht die Kommunikation. Wichtig ist, dass die Familie und der Hausarzt den Willen des Betroffenen kennen. Die PV kann eine Grundlage sein, innerhalb der Familie darüber zu sprechen, was passieren soll, wenn das eintritt, was sich keiner wünscht. Es reicht nicht, die PV im Nachttisch zu haben und zu hoffen, dass sie schon ihre Wirksamkeit entfaltet, wenn man sich nicht mehr äußern kann. Wir haben bei meiner Schwiegermutter, die vor vier Jahren verstorben ist, und beim Schwiegervater, der lange auf der Intensivstation lag, sehr gute Erfahrungen mit der PV, weil viele Ärzte durch sie an Handlungssicherheit gewinnen.

Besteht nicht die Gefahr, dass viele Menschen beim Ausfüllen ihrer Patientenverfügung (PV) gar nicht so genau wissen, was auf sie zu kommt und ob sie in der konkreten Situation nicht doch am Leben hängen?

Blümke: Während des Sterbeprozesses erleben wir relativ häufig einen Wechsel. In dem Moment, in dem eine Schmerztherapie greift, steigt die Lebenszufriedenheit. Wie grundlegend sich die Vorstellung davon, was Lebensqualität bedeutet, ändern kann, möchte ich an einer persönlichen Geschichte zeigen. 1998 ist mein damaliger bester Freund im Alter von 32 Jahren gestorben. Die Diagnose lautete, es besteht eine 95-prozentige Wahrscheinlichkeit, bei der OP zu sterben. Ohne OP allerdings würde er die nächsten zwei Monate nicht überleben. Er lebte nach der OP noch eineinhalb Jahre. Einmal habe ich ihn mit dem Rollstuhl in sein Lieblingscd-Ladené geschoben. Das war so schön für ihn, dass er bewegt sagte, er möchte keinen Moment missen. Ich habe ihn gefragt, ob er sich jemals vorstellen hätte können, solche Kleinigkeiten als Lebensqualität zu empfinden. „Natürlich nicht“, hat er geantwortet. Leben definiert sich in so einer Situation noch einmal neu. Für seine Freunde wurde deutlich, er will nicht sterben, er kämpfte bis zum Schluss. Er war jung verheiratet, und wir alle hatten die Sorge, dass ihm seine Ehefrau nachgehen könnte, so liebevoll war ihre Beziehung. Dieser kleine Aufschub von 18 Monaten gab ihnen Möglichkeit, Abschied zu nehmen.

Ein praktisches Problem: In Bayern fehlen angeblich 47 Hospizbetten – stimmt die Zahl? Neu geplant sind Hospize u.a. in Neustadt/Waldnaab ... Dabei müssen oft Bau un Betrieb aus Spenden finanziert werden. Macht es sich der Staat da zu einfach?

Blümke: Es gibt keine validen Bedarfsanalysen, lediglich Schätzungen, die auf ganz unterschiedlichen Annahmen beruhen – je nachdem, ob sie etwa den demografischen Faktor berücksichtigen. Es macht Sinn, dass ein stationäres Hospiz bestehende Strukturen sinnvoll ergänzt. Man sollte die Frage aufwerfen, wo es Regionen gibt, wo solche Strukturen gänzlich fehlen. Wo gebietet die demographische Entwicklung, diese Alternative mitaufzubauen? Deshalb ist im Umkreis von Weiden ein Hopsiz in Planung. Der Gesetzesentwurf von Gesundheitsminister Hermann Gröhe ist der richtige Ansatz, weil er in die allgemeine Versorgung reingeht. Wir müssen Ärzten, Pflegepersonal und Altenhelfern Sicherheit geben. Wir müssen gewährleisten, dass die dort sterbenden Menschen ein Mehr an palliativer Versorgung bekommen. Wenn man das Gröhe-Papier auf alle Bereiche überträgt, bedeutet es, die allgemeinen Stationen im Krankenhaus sicherer zu machen. Wir können nicht aus allen Stationen Palliativstationen machen, aber die palliativen Möglichkeiten müssen verankert werden. Dann braucht es gesetzliche Regelungen, die Transfers zwischen spezialisierten ambulanten Hospiz-Diensten und der Pflege in Altenheimen oder zu Hause ermöglichen.

Nach den Plänen von Bundestagsvizepräsident Peter Hintze (CDU), SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach und der stellvertretenden SPD-Fraktionsvorsitzenden Carola Reimann soll der ärztlich assistierte Suizid ausdrücklich erlaubt werden - allerdings nach klaren Kriterien. Gibt es aus Ihrer Sicht Situationen, in denen ein Töten auf Verlangen humaner ist als die Erhaltung des Lebens?

Blümke: Ich will nicht etwas konstruieren, das stört mich an der Diskussion gewaltig, dass man am Extremfall eine Norm konstruieren möchte. Wir müssen zwei Dinge auseinanderhalten. In der Vorlage geht es zum einen sehr darum, ob ein ärztlich assistierter Suizid eine humanere Lösung ist als die bestehenden Möglichkeiten. Ich halte die vorgesehenen Sorgfaltskriterien für fragwürdig. Es zeigt sich heute schon, dass sich in den Niederlanden nicht alle Ärzte daran halten. Warum nicht? So kompliziert scheint es nicht zu sein. Und die Schweiz, das in dieser Frage als sehr liberales Land gilt und seit 1942 die organisierte Beihilfe zum Suizid zulässt, hat dazu bisher keinen Konsens gefunden, weil man auch dort die Sorgfaltskriterien als nicht ausreichend erkennt.

Ich glaube, dass wir mit so einer Regelung in eine Schieflage kommen, in der wir berücksichtigen müssen, was für eine Auswirkung diese auf das Arzt-Patienten-Verhältnis hat. Was bedeutet es für die Rolle des Arztes, wenn er in Rechtfertigungszwang kommen kann, ein natürliches Sterben zuzulassen? Kommt er unter den ökonomischen Zwängen, unter denen wir stehen, nicht in Rechtfertigungsnöte, wenn er ein Leben nicht abkürzen will? Das ist eine große Sorge. Haben wir dann eine Ziffer, mit der der Arzt die Assistenz zum Töten abrechnen kann? Und überhaupt: Sind Ärzte per se die besseren Strebehelfer? Der Orthopäde, der Gynäkologen, der Chrirurg?

Es macht einen Unterschied, ob ich mich bis an den Punkt der Schmerztherapie herantaste, der Schmerz lindert und Leben möglicherweise etwas verkürzt – oder ob ich eine lethale Dosis verabreiche. Die ärztlich begleiteten Hinrichtungsfälle in Oregon zeigten: Nicht jede ärztliche Unterstützung führt zu einem schnellen, schmerzfreien Tod. Es wird in der Diskussion ein Bild erzeugt, dass man Leid beenden müsse, und das mit Arzt schneller und sicherer gehe. Man muss sehr aufpassen an dieser Stelle. Hier wird ein Bild in eine Kausalität gebracht, die so nicht gegeben ist. Die Alternative ist nicht das qualvolle Sterben.

Die meisten Sterbefälle finden keineswegs unter stärksten Schmerzen statt. Für die meisten Krankheitsbilder haben wir ein gutes Handwerkszeug in der Schmerztherapie. Und dann hat Schmerz auch eine psychosoziale Konpomente. Geht es vielleicht um die Angst vor dem Alleinsein? Hier geht es darum, die Gesellschaft in die Pflicht zu nehmen. Sie darf sich nicht an den Grenzen des Lebens von kranken, alten und schwachen Menschen verabschieden.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) will den Ausbau des Hospiz- und Palliativwesens ausweiten. Laut NDR plant das Ministerium 150 bis 200 Millionen Euro im Jahr für die Betreuung schwerstkranker Menschen ein. Ist das eine realistische Größenordnung, um Sterbende menschenwürdig begleiten zu können?

Blümke: Ich habe es schon angedeutet, dazu eine Aussage zu machen ist Kaffeesatzleserei. Fakt ist, die jetzige Finanzierung reicht nicht aus. Wir haben keine flächendeckende Versorgung und müssen in die allgemeine Versorgung, in die Qualifizierung investieren. Das Geld muss aber auch dort ankommen, wo die Menschen begleitend tätig sind. Da muss man gut aufpassen. Wir reden häufig über qualitätssichernde Maßnahmen. Das ist alles richtig, auch die Politik braucht eine Rechtfertigung, dass die Maßnahmen Wirkung tun. Die Frage ist aber, ob das Maß richtig ist. Wir haben eine Stelle für gesundheitliche Aufklärung. Was wir im Rahmen von Aids oder Sexualkunde leisten, ist schon sehr gut. Auch Trauerarbeit ist eine wesentliche Aufgabe.

Hier aufzuklären, mehr Sicherheit zu schaffen, ist ein zentrales Anliegen. Solange ich die Angst habe, dass ich beim Sterbeprozess nicht optimal versorgt werde, solange werden die jenigen Erfolg haben, die verkürzt fragen: Möchten sie qualvoll oder kurz und schmerzlos sterben? Ich würde mir für solche Themen analog zu der pfiffigen Aufklärungskampagne des Umweltministerums, das mit Aliens dafür wirbt, bewusster mit den Ressourcen umzugehen, eine Serie zur Palliativversorgung wünschen.

Eine der liberalsten Positionen vertritt die Gruppe um Grünen-Politikerin Renate Künast. Sie plädiert in einem Positionspapier dafür, Sterbehilfevereine unter klaren Auflagen zuzulassen. Der Staat müsse die Vereine verpflichten, nur Unkosten deckend zu arbeiten. Ein Verbot der Vereine werde keine „Vermeidung von Selbsttötung sein, sondern die Reise ins Ausland“ befördern, schrieb Künast in einem Gastbeitrag für den „Tagesspiegel“. Ich kenne Menschen, die sagen, wenn es bei mir mal so weit ist, fahre ich in die Schweizer Berge. Wie kann ein solcher Sterbetourismus verhindert werden?

Blümke: Ist das wirklich eine Antwort auf das Problem? Was macht denn den Menschen Angst? Was bringt sie dazu, solche Sätze zu sagen? Gibt es denn überhaupt eine ausreichende Wahrnehmung der palliativen Angebote? Wir sind immer noch in der Theorie. Was ich aus der Praxis der Hospizdienste höre, ist, dass die Frage nach Unterstützung und Beihilfe zum Suizid im Krankheitsverlauf aufkommen kann. Wenn die Dienste aber darauf darauf angemessen reagieren, sich fragen, wie kann man die Not oder den Ausdruck einer Müdigkeit nach einem langen Kampf lindern, dann legt sich dieser Wunsch auch wieder. Es gibt das Phänomen der Gleichzeitigkeit, leben und sterben zu wollen. Diese Gleichzeitigkeit ist doch auch verständlich. Ich wache auf, hatte eine schlechte Nacht, mir fehlt jeder Antrieb. Aber dann kommt mittags das Enkelkind zu Besuch, und das Leben hat wieder eine andere Perspektive.

Dieser Wechsel ist symptomatisch, an welchem Punkt machen Sie es fest, ob der Suizidwunsch endgültig ist? Die Frage ist doch auch, ob es dafür ein Gesetz oder einen Verein braucht. Aus meiner Sicht würden wir damit ein falsches Signal setzen. Es betrifft Menschen, die durch ihre Krankheit bereits gezeichnet sind, die eh schon von Zweifeln gequält werden. Suizidforscher sagen uns, mit dem Zulassen von assistierten Suiziden entsteht eine Sogwirkung. Das hat enorme Auswirkungen auf die Solidargemeinschaft. Der Schutz der Schwachen wird relativiert. Wir bekommen eine Unumkehrbarkeit solchre Fragen, das ist meine große Sorge. Wenn ich das eine zulasse, wie weit sind wir dann noch von der Tötung auf Verlangen entfernt? Wenn Sie nach Belgien und Holland schauen, können Sie die Dammbrüche bereits erkennen.

Mittlerweile kann man mit der Diagnose Demenz Sterbehilfe verlangen. In Belgien wurde sie ausgeweitet auf Kinder und Jugendliche. Und das ist ja auch klar. Mit welcher Argumentationen wollen sie den einen verwehren, was sie anderen ermöglichen? Wir bewegen uns auf schmalem Grat. Besonders auch mit dem Hintergrund deutscher Geschichte mit den unsäglichen Euthanasie-Verbrechen der Nationalsozialisten.

Wo liegen die besonderen Herausforderungen der Kinder- und Jugendhospizarbeit, die die Malteser seit 1998 anbieten – die psychologische Belastung der Eltern und Betreuer, das Armutsrisiko?

Blümke: Wir sprechen in der ambulanten Jugend- und Kinderhospiz hauptsächlich von Kindern, die voraussichtlich das Erwachsenenalter nicht erreichen. Die besondere Belastung für die Eltern besteht auch darin, dass sie ihr Kind bis beispielsweise zum fünften Lebensjahr gesund und aktiv erleben. Während sich andere Kinder weiterentwickeln, nehmen beim eigenen Kind aber aufgrund eines Gendefektes die Fähigkeiten ab.

Ein anderer Punkt ist, dass die ambulante Versorgung häufig keine ausreichenden Unterstützungsstrukturen bietet. Bitte nicht falsch verstehen, aber das unterscheidet sie von krebskranken Kindern, die aufgrund der Unterstützung durch die deutsche Krebsstiftung und ihrer größeren Zahl und der damit verbundenen intensiveren Forschung stärker im Fokus stehen. Es gibt einfach auch zu wenige Kinderärzte, die palliativ geschult sind und auch zu wenige Kinderpflegedienste. Was ich immer wieder höre: Wir haben zu wenige Mitarbeiter, die in die ambulante Kinderpflege gehen.

Warum?

Blümke: Es sind hier oft riesige Entfernungen zu bewältigen. Jedes Einzelschicksal für sich ist dramatisch und berührend, aber natürlich sind es nicht so viele Erkrankungen. Deshalb sind die Wege in einem größeren Landkreis um einen Stützpunkt herum entsprechend weit. Der Versorgungsdruck ruht auf den Familien. Wenn sie keine ausreichenden ambulanten Dienste haben, wird es noch schwieriger spezialisierte Strukturen zu verankern. Es gibt stationäre Kinderhospize, das ist nicht das Hauptproblem. Es geht darum, die Familienstruktur zu stärken. Die muss in der Lage sein, den eigenen Alltag zu bewältigen. Wir müssen in kommunalen Räumen denken. Das Armutsrisiko ein Teil des Problems, das andere die Inklusion.

Letztendlich sind auch sterbende Kinder einfach nur Kinder. Die wollen spielen, auch die Bedürfnisse der Familie drehen sich nicht nur um das Sterben und der Zeitraum von der Erkrankung bis zum Tod kann sich hinziehen. Die Betreuer müssen ganz alltägliche Dinge leisten und die Geschwister miteinbinden. Wir haben allgemein schon einen hohen Pflegenotstand. Da es im Verhältnis weniger kranke Kinder gibt, ist zwangsläufig auch die Dichte der Pflegeangebote geringer.

Daraus ergibt sich das besondere Anforderungsprofil. Was ich aus Einzelgesprächen weiß, ergibt sich die Belastung der Pflegenden u.a. aus den längeren Fahrtzeiten und bei dem einen oder anderen mag auch eine Rolle spielen, dass es besonders schwierig ist, dauerhaft immer wieder sterbende Kinder zu begleiten.

Was ist der Anlass für Ihren Besuch in Weiden?

Blümke: Das Ehepaar Stock hat eine großartige Aufbau- und eine überragende Netzwerkarbeit geleistet. Sie hat die ambulante Hospizarbeit durch die Kooperation mit den unterschiedlichsten Trägern in Weiden verankert. Das zu würdigen, ist eine Reise aus Köln wert. Sie haben sich erbeten, keine Lobrede zu halten, dafür einen Vortrag.