Wenn der Medizinische Dienst der Krankenkasse zur Beurteilung kommt
Gute Vorbereitung ein Muss für Gutachten

Beim Besuch des MDK sollten Patienten besser nicht alleine sein. Archivbild: dpa

Wer seinen Alltag aufgrund von Alter, Krankheit oder Behinderung nicht mehr selbst bewältigen kann, hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse. Doch diese müssen erst beantragt und genehmigt werden.

Weiden/München. Gesetzlich Krankenversicherte benötigen hierfür ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Bei privat Krankenversicherten übernimmt der Gutachterdienst "Medicproof" die Einstufung.

Ist der Antrag auf Leistungen aus der Pflegekasse gestellt, meldet sich der MDK zunächst zum "Hausbesuch" an. "Wir kommen immer angekündigt, auch bei kurzfristig vereinbarten Terminen", betont Rolf Scheu vom MDK Bayern in München. Und: "Alle unsere Mitarbeiter haben einen Dienstausweis bei sich." In 45 bis 60 Minuten sollen die Gutachter schließlich "vor Ort" klären, ob und in welchem Maße der Antragsteller pflegebedürftig ist.

Standardisierte Fragen


"In den allermeisten Fällen sind unsere Gutachter Pflegekräfte mit langjähriger Berufserfahrung", sagt Scheu. Mindestens fünf Berufsjahre seien Pflicht, die allermeisten Gutachter hätten jedoch eine spezielle Zusatzausbildung, "zum Beispiel im gerontopsychiatrischen Bereich". Ob Betreuungsbedarf gegeben ist, versucht der MDK beim Interview anhand eines standardisierten Fragebogens herauszufinden.

Das ist einfach eine heikle Situation. Man muss relativ offen mit seinen Defiziten umgehen.Rolf Scheu, MDK Bayern


Die Pflegeexpertin der Verbraucherzentrale NRW in Düsseldorf, Catharina Hansen, empfiehlt Patienten, sich möglichst gut auf den Besuch des MDK vorzubereiten: "Sonst fühlt man sich schnell überfordert oder überrumpelt." Vor allem, wenn der Experte des MDK unter Zeitdruck stehe, gebe es Beschwerden.

In Einzelfällen entstehe auch das Gefühl, dass der Gutachter den tatsächlichen Bedarf nicht sehe oder sehen wolle. "Dann sollte man unbedingt nochmals nachhaken", betont Hansen. Besonders Gespräche mit Demenzkranken seien schwierig: "Da müssen sehr erfahrene Gutachter beurteilen."

Heikle Situation


Die Verbraucherzentrale rät, dass Patienten beim Besuch des Gutachters nicht alleine sind. Das unterschreibt auch MDK-Experte Scheu: "Wir empfehlen sehr, dass zumindest die Pflegeperson mit dabei ist." Schließlich komme der MDK nicht "zum Kaffeekränzchen, sondern es geht auch um sehr intime Dinge." Oft stehe die Scham der Patienten einer korrekten Einschätzung ihrer Pflegebedürftigkeit im Weg: "Da sagt dann die ältere Dame zum Beispiel, sie habe keine Probleme mit Inkontinenz." Scheu erklärt weiter: "Das ist einfach eine heikle Situation. Man muss relativ offen mit seinen Defiziten umgehen." Eine dritte - oder sogar noch vierte Person - könne regulierend und korrigierend eingreifen, wenn Patienten sich und ihre Situation zu positiv darstellten. "Manchmal empfiehlt sich auch, im Anschluss an das Interview noch ein separates Gespräch mit dem Gutachter zu führen." So ließen sich Konflikte bei der Befragung vermeiden.

Verbraucherzentralen raten zum Pflegetagebuch


Scheu rät, ebenso wie die Verbraucherzentralen, vorab zum Führen eines "Pflegetagebuchs". Hierin sollte die pflegende Person "wirklich alles festhalten, was sie im Alltag leistet. Oft ist die Pflege nämlich so sehr in den Alltag integriert, dass vieles gar nicht mehr auffällt." Das Tagebuch sei aber auch ein guter Gesprächsleitfaden. Und: "Man muss sich so schon im Vorfeld Gedanken machen und wird nicht von den Fragen des Gutachters überrumpelt", gibt Scheu zu bedenken. Beim Besuch des MDK sollten Patienten auch aktuelle Krankenberichte, etwa Entlassberichte von Kliniken oder Reha-Einrichtungen, und Medikamentenpläne vorlegen können. "Die allermeisten Patienten sind aber gut informiert", betont MDK-Vertreter Scheu. Trotzdem ergäbe sich manchmal noch zusätzlicher Klärungsbedarf. "Dass beim Arzt nachgefragt wird, ist aber nicht der Regelfall."

Recht auf Einsichtnahme


Innerhalb von vier bis fünf Wochen ab Antragstellung müsse das Gutachten des MDK vorliegen, sagt Scheu. Die Antragsteller haben ein Recht auf Einsichtnahme. "Die meisten Kassen schicken deshalb das Gutachten gleich beim Leistungsbescheid mit." Nicht immer sind die Pflegebedürftigen mit der Einstufung des MDK einverstanden. Dann können sie bei der Pflegekasse innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Der MDK schickt daraufhin einen weiteren Gutachter zum Hausbesuch vorbei, der neuerlich entscheidet. "Die Widerspruchsquote liegt zwischen 12 und 15 Prozent", berichtet MDK-Experte Scheu.

Gerichte klären


Dabei seien viele Beanstandungen auf Rechtsunkenntnis zurückzuführen: "Das Pflegeversicherungsgesetz ist eben nur ein Teilleistungsgesetz, das viele Ansprüche von vorneherein nicht abdeckt." Scheu nennt etwa die Notwendigkeit einer Begleitung zum Besuch des Gottesdienstes. Dafür zahle die Pflegekasse nicht. "Im Bereich der Pflege gibt es noch eine hohe Eigenverantwortung. Deshalb wird einem Widerspruch nur relativ selten stattgegeben." Dem hält allerdings Pflegeexpertin Hansen entgegen: Zwar sei der Anteil an Widersprüchen gegen die Einstufung durch den MDK nicht sehr hoch.


Hälfte der Widersprüche erfolgreich


Tatsächlich aber sei fast die Hälfte aller Widersprüche erfolgreich. Zum Teil liege das natürlich auch daran, dass sich der Gesundheitszustand des Patienten zwischen der Erst- und Zweitbegutachtung verschlechtert hat.

Wer auch mit dem zweiten Gutachten des MDK nicht einverstanden ist, dem steht immer noch der - kostenlose - Gang vors Sozialgericht frei. Notfalls durch alle Instanzen.

Pflegestufen und Pflegegrade im ÜberblickDer "Medizinische Dienst der Krankenkassen" (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung sind im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt.

Im Auftrag der Pflegekassen stellt der MDK fest, ob jemand pflegebedürftig ist. Der MDK prüft, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit vorhanden sind und geben eine Empfehlung zur Einstufung in eine von drei Pflegestufen ab. Darüberhinaus prüft der MDK auch, ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz gegeben ist.

Welche Pflegestufe gilt, richtet sich danach, wie viel und wie oft Hilfe bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität (Grundpflege) und hauswirtschaftlicher Versorgung nötig ist. Daraus ergibt sich die Einordnung in eine von drei Pflegestufen. Achtung: Die drei Pflegestufen gelten nur noch bis zum 31. Dezember 2016 . Das neue Begutachtungsverfahren und die Umstellung auf fünf Pflegegrade sollen zum 1. Januar 2017 wirksam werden.

Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit): Hier muss ein pflegerischer Zeitaufwand von mindestens 90 Minuten pro Tag vorliegen, wovon einmal täglich mindestens 46 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Zusätzlich muss mehrmals pro Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit): Hier muss der Zeitaufwand bereits mindestens drei Stunden pro Tag betragen, wovon auf die Grundpflege dreimal täglich insgesamt mindestens zwei Stunden entfallen müssen. Zusätzlich muss mehrmals pro Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit): Hier muss der Zeitaufwand mindestens fünf Stunden pro Tag betragen. Die Grundpflege muss täglich und rund um die Uhr, also auch nachts, anfallen. Zusätzlich muss mehrmals pro Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

Eine der Hauptursachen für Pflegebedürftigkeit ist Demenz. Diese führt vor allem auch zu sogenannten "Einschränkungen der Alltagskompetenz". Der MDK prüft das Ausmaß dieser Einschränkung mit einem gesonderten Fragebogen. Er umfasst 13 Kriterien, etwa eine "Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus" oder "der Situation nicht angemessenes Verhalten". Je nach Schweregrad zahlt die Pflegekasse zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 104 bis 208 Euro, in den Pflegestufen I und II gibt es Aufschläge.

Um Leistungen der Pflegekasse auch unabhängig von einer allgemeinen Pflegebedürftigkeit zu erhalten, müssen mindestens zwei der Kriterien erfüllt sein. Umgangssprachlich heißt das dann "Pflegestufe 0". Im Pflegeversicherungsgesetz wird dieser Begriff nicht genannt. In der Praxis fallen darunter alle Pflegeversicherten, die unter dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz leiden und erhöhten Betreuungsbedarf haben. In erster Linie beziehen vor allem demenzkranke, psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen, die voraussichtlich länger als ein halbes Jahr besonders betreut werden müssen, Leistungen der "Pflegestufe 0".

Ab 2017 werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und in die Einstufung einbezogen. Mit der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Bereichen gemessen und - mit unterschiedlicher Gewichtung - zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad .

Die sechs Bereiche sind: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Hieraus ergibt sich die Einteilung in die einzelnen Pflegegrade.

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte). (m)

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Weitere Informationen:

www.verbraucherzentrale.de
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